市(州)人民政府，長白山管委會，各縣(市)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構(gòu)：

省勞動保障廳等部門《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

二○○八年四月十九日

關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見

省勞動保障廳

省發(fā)展改革委

省財政廳

省衛(wèi)生廳省民政廳

省教育廳

省食品藥品監(jiān)管局省中醫(yī)藥局

省殘聯(lián)

省老齡辦

(二○○八年四月十一日)

為貫徹落實《國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)[2007]20號)精神，進一步完善我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，加快實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障全覆蓋的目標，現(xiàn)就全省全面推進和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作提出如下實施意見。

一、目標和原則

(一)任務目標。2008年調(diào)整統(tǒng)一相關(guān)政策，實施新試點方案，調(diào)整后新方案將覆蓋城鎮(zhèn)所有非從業(yè)居民，參保覆蓋面達到80％以上；2009年實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋，完善以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

(二)試點原則。堅持低水平起步，重點保大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好醫(yī)療保障制度之間的政策調(diào)整、銜接和完善；堅持政府組織引導，相關(guān)部門各負其責，納入社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，實行責任目標管理；堅持統(tǒng)一政策標準、統(tǒng)一規(guī)范管理，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度整體推進。

二、參保范圍、繳費和補助、待遇保障

(三)參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。在校大學生的參保辦法另行制定。

(四)繳費和補助。

1繳費標準。各市州(不含長春市)成年人每人每年240元，學生兒童每人每年90元(其中：成年人個人繳納160元，學生兒童個人繳納20元)；各縣(市)成年人每人每年190元，學生兒童每人每年90元(其中：成年人個人繳納110元，學生兒童個人繳納20元)。

長春市在成年人每人每年繳費不超過300元和學生兒童不超過120元標準之內(nèi)進行調(diào)整(其他政策與本實施意見相一致)。

2補助標準。政府補助標準為人均不低于80元，2008年我省暫按70元執(zhí)行。中央、省、市縣具體分擔比例如下：

(1)屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保，中央財政補助45元，省財政21元，市、縣財政14元。

(2)其他低保對象參保，按不低于繳費標準的80％給予補助，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可適當增加補助。其中：中央財政補助70元，省財政36元，其余由市、縣財政安排。

(3)持證的貧困殘疾人和喪失勞動能力的重度殘疾人參保，按不低于繳費標準的80％給予補助，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可適當增加補助。其中，對持證的貧困殘疾人參保，中央財政補助40元，省財政18元，其余由市、縣財政安排；對喪失勞動能力的重度殘疾人參保，中央財政補助70元，省財政36元，其余由市、縣財政安排。

(4)低收入家庭60周歲以上老年人參保，中央財政補助70元，省財政36元，市、縣財政24元。

(5)其他居民(含學生、兒童)參保，中央財政補助40元，省財政18元，市、縣財政12元。

以上各項補助原則上不能重復享受，具體補助標準就高不就低。各地要按補助標準落實補助資金，有條件的地區(qū)可加大繳費補助范圍和額度。國家調(diào)整補助標準時，隨國家標準進行調(diào)整。

(五)待遇保障。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險重點保障參保居民的住院和門診大病醫(yī)療；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則確定支付標準。

1醫(yī)療服務待遇。參保居民年度繳費后，在醫(yī)療保險待遇支付期內(nèi)，可享受住院和門診大病(門診大病暫定為惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療和器官移植后抗排異治療3種)醫(yī)療待遇；參保中小學生還可享受意外傷害門診治療待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務范圍和標準與全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務范圍和標準(即“三個目錄”)相一致。

2費用支付待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設住院和門診起付標準、最高支付限額、醫(yī)療服務等待期和醫(yī)療待遇支付期。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍為門診大病醫(yī)療費用和住院醫(yī)療起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，個人也要合理負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過醫(yī)療救助、大額補充醫(yī)療保險等途徑解決。

起付標準。是指參保居民住院(或門診大病)時首先由個人自付費用部分。具體標準為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)起付標準在100元至200元之間確定，縣(區(qū))、市、省(省以上)三級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準在300元至900元之間確定。門診大病一個年度內(nèi)只設一次起付標準。學生兒童的起付標準按照不低于100元和不高于300元的標準確定。

最高支付限額。是指參保居民在一個年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險服務范圍和標準之內(nèi)的住院和門診大病醫(yī)療費總額。最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的不同比例支付。240元和190元繳費標準相對應的醫(yī)療費最高支付限額分別為4.5萬元和4萬元。學生兒童的醫(yī)療費最高支付限額為6萬元。

醫(yī)療待遇支付期。參保居民(包括學生兒童)的醫(yī)療待遇支付期統(tǒng)一為與繳費年度相一致的一個完整年度(可跨年度計算)。

醫(yī)療服務等待期。參保居民(包括學生兒童)年度繳費后，醫(yī)療服務等待期不得超過3個月。具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)自定。

3統(tǒng)籌基金支付比例。參保居民住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上，最高支付限額以下可采取費用分段、按不同醫(yī)療機構(gòu)確定具體支付標準的方式進行支付。費用分段不得超過3段。統(tǒng)籌基金支付比例為30％—70％，平均支付比例不低于50％，門診大病的統(tǒng)籌基金支付比例不低于50％。學生兒童發(fā)生的住院和門診大病(包括意外傷害)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為50％—90％，平均支付比例不低于70％。

三、管理和服務

(六)參保管理。

1居民參保統(tǒng)一在規(guī)定的參保繳費時間內(nèi)，到指定的社區(qū)辦理參保手續(xù)。城鎮(zhèn)各街道社區(qū)勞動保障服務站(所)負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記參保、信息收集變更等服務管理。

2已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員可用本人個人賬戶結(jié)余資金為其家庭成員繳費，有條件的用人單位對其職工家屬參?？山o予繳費補助。

(七)基金管理與監(jiān)督。

1城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，專款專用，不得以任何理由擠占和挪用，確?；鸢踩?。實行經(jīng)辦機構(gòu)管理核算、銀行統(tǒng)一代理、財政直接支付資金的管理辦法。

2建立風險儲備基金。各統(tǒng)籌地區(qū)按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入2％—5％的比例，從當年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取風險儲備金，風險儲備金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15％，達到規(guī)模不再繼續(xù)提取。風險儲備基金作為專項儲備資金，主要用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險，一般情況下不得動用風險儲備金，如確需使用應由經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)同級勞動保障、財政部門審核，報當?shù)卣鷾什笊霞墑趧颖Ｕ虾拓斦块T備案后執(zhí)行。

3城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。財政、勞動保障部門負責對居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計部門負責對居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。

4各統(tǒng)籌地區(qū)應當建立由政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、有關(guān)專家和人員等參加的社會監(jiān)督組織，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

(八)醫(yī)療服務管理與費用結(jié)算。

1“三個目錄”管理。根據(jù)基本醫(yī)療保險服務范圍和標準相一致原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三個目錄”管理，按照省勞動保障廳印發(fā)的《關(guān)于明確城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、住院服務設施標準的通知》(吉勞社醫(yī)字(2007)455號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2定點醫(yī)療管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務要建立社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制的醫(yī)療管理制度。各地要將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)納入醫(yī)療保險定點范圍，對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療服務費用，要適當提高醫(yī)療保險基金支付比例。各地要通過訂立和履行定點醫(yī)療服務協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利和義務。

各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平，改善醫(yī)療服務環(huán)境。

3醫(yī)療費用支出管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。要完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用，明確醫(yī)療費用結(jié)算辦法，按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)及時結(jié)算。加強對醫(yī)療費用支出的管理，探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟承受能力的醫(yī)療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負擔，探索建立醫(yī)療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費、按總額預付等結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費用標準的辦法。

(九)經(jīng)辦能力建設管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的業(yè)務經(jīng)辦，要由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。街道社區(qū)勞動保障服務站(所)要增加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦職能，突出延伸服務和上門服務，將服務重心向轄區(qū)內(nèi)重點人群和困難人群傾斜。要在加強街道社區(qū)勞動保障服務站(所)和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設中增加醫(yī)療保險專職工作人員，專職工作人員的招聘及其待遇支付可通過增加編制和從社區(qū)公益性崗位等渠道解決。各地要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實際需求，落實工作經(jīng)費和辦公場所，同步整合、提升、擴展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡信息系統(tǒng)。

四、制度銜接和深化改革

(十)對已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、進城務工人員及困難企業(yè)職工(含退休人員)，要從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中剝離，逐步納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍。按照平穩(wěn)過渡、合理銜接原則，在剝離過渡期內(nèi)要確保上述人員的基本醫(yī)療待遇保障不中斷。

(十一)進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。采取積極措施將較為穩(wěn)定的各類靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。對關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)療保障問題，要從各統(tǒng)籌地區(qū)實際出發(fā)，多渠道籌集資金，分類分期加以解決。

(十二)積極探索提升城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，探索普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法，探索建立城鄉(xiāng)一體化管理體制。有條件的地區(qū)可結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際，整合基本醫(yī)療保障管理資源，從建立調(diào)劑金制度入手，逐步提高調(diào)劑能力和統(tǒng)籌層次。

(十三)協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用方面的作用。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務和中醫(yī)藥服務在醫(yī)療服務中的作用。

五、加強組織領(lǐng)導

(十四)政府高度重視。各級政府要進一步統(tǒng)一思想，提高認識，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設和試點工作列入重要工作日程，組織實施，層層落實目標責任制。各統(tǒng)籌地區(qū)要成立以政府分管領(lǐng)導為組長，勞動保障、發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、食品藥品監(jiān)管、中醫(yī)藥、殘聯(lián)、老齡辦等部門為成員單位的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組，下設辦公室，辦公室設在各級勞動保障部門，具體負責組織協(xié)調(diào)和指導試點工作。

(十五)加強部門協(xié)調(diào)。勞動保障部門要牽頭負責制定政策、綜合協(xié)調(diào)和業(yè)務管理；發(fā)展改革部門要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃；財政部門要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金的審核、撥付，資金管理和監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門要加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和服務水平；教育部門要組織協(xié)調(diào)在校城鎮(zhèn)中小學學生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；民政部門要對城鎮(zhèn)困難群眾給予醫(yī)療救助，并做好醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接，協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實施工作；食品藥品監(jiān)管部門要做好藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)督管理工作；中醫(yī)藥部門要制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢的有關(guān)政策措施；殘聯(lián)和老齡辦要做好有關(guān)補助對象的身份確認、補助政策的宣傳和參保等工作。

(十六)明確管理職責。各級勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和管理工作，其他有關(guān)部門和單位協(xié)助。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理和醫(yī)療服務管理等工作。社區(qū)勞動保障服務站(所)是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作職能的擴展和管理服務方式的延伸。

(十七)加大宣傳力度。各級政府及相關(guān)部門要加大宣傳力度，充分發(fā)揮新聞媒體和社區(qū)勞動保障服務站(所)的作用，積極開展各種形式的宣傳活動，提高和擴大制度的影響力，做到家喻戶曉、人人皆知，形成促進參保的良好輿論氛圍。

(十八)精心組織實施。各統(tǒng)籌地區(qū)要周密部署，抓好落實，在充分調(diào)研、周密測算、多方論證的基礎(chǔ)上，科學制定實施方案，精心組織實施，及時總結(jié)經(jīng)驗，完善制度。

各醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)要按照本實施意見的統(tǒng)一政策標準和要求，制定具體實施方案。各市(州)制定的實施方案，由省人民政府批準實施。各縣(市)制定的實施方案，由所在市(州)人民政府批準實施，報省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組備案。本實施意見自2008年4月1日起實施。此前與本實施意見不一致的，以本實施意見為準。