各區(qū)委、區(qū)政府，市直各部、委、辦、局：

為健全和完善我市基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》精神，市勞動和社會保障局、市財政局聯(lián)合制定了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的意見》，并經(jīng)市委、市政府研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。

中共廈門市委辦公廳

廈門市人民政府辦公廳

2010年7月16日

關(guān)于完善城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的意見

市勞動和社會保障局市財政局

為落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》精神，加快推進城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，進一步提高參保人員的基本醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市社會經(jīng)濟發(fā)展和基本醫(yī)療保險制度運行情況，現(xiàn)提出如下意見。

一、逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準，增強基本醫(yī)療保險基金的風(fēng)險調(diào)劑能力

(一)建立城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險基金管理制度。從2010社保年度起，不再按城鄉(xiāng)居民的參保身份設(shè)立基本醫(yī)療保險基金，將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人、大學(xué)生繳納的基本醫(yī)療保險費以及財政補助的資金，統(tǒng)一歸并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，進一步增強基金的抗風(fēng)險能力。

(二)逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準仍按原規(guī)定籌集，今后將根據(jù)城鄉(xiāng)一體化進程、城鄉(xiāng)居民進一步融合的情況，在條件成熟時，適時統(tǒng)一我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險各類參保對象的籌資標準。

二、調(diào)整基本醫(yī)療保險醫(yī)療待遇，切實減輕參保人員自付醫(yī)療費的經(jīng)濟負擔

(一)降低參保人員門診醫(yī)療費負擔水平。從2010社保年度起，參保人員門診醫(yī)療保險待遇調(diào)整如下：

1、降低城鎮(zhèn)職工門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標準和個人自付標準。

在職、退休人員門診醫(yī)療費起付標準從原來的按上年度全市職工平均工資的8％、3%，分別調(diào)降至4％、2％。

參保人員門診起付標準內(nèi)的醫(yī)療費，在執(zhí)行國家基本藥物制度及零差價的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生國家基本藥物的藥品費用，不超過500元部分由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金全部報銷，在其它定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)藥費用，由個人全部自付。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員到一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的：

醫(yī)療費在起付標準以上、不滿5000元部分，個人自付比例從原來的15％調(diào)降至8%;

醫(yī)療費滿5000元、不滿10000元部分，個人自付比例從原來的6％調(diào)降至4%;

醫(yī)療費滿10000元部分，個人自付比例從原來的4％調(diào)降至2%;

退休人員的個人自付比例在調(diào)整后的基礎(chǔ)上減半計算。

2、調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，鼓勵城鄉(xiāng)居民就近到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

參保人員(未成年人和大學(xué)生除外)醫(yī)療費累計不滿1000元的部分，在執(zhí)行國家基本藥物制度及零差價的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生國家基本藥物的藥品費用，不超過500元部分由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金全部報銷，在其它定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)藥費用，由個人全部自付；

醫(yī)療費滿1000元、不滿5000元的部分，在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例分別為30％、40％和50%;

醫(yī)療費滿5000元、不滿10000元的部分，在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例從原來的50％分別調(diào)整為40％、50％和60%;

醫(yī)療費滿10000元的部分，在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例從原來的70％分別調(diào)整為60％、70％和80％。

3、提高外來從業(yè)人員門診統(tǒng)籌基金的支付限額。從2010社保年度起，外來從業(yè)人員連續(xù)參保6個月的，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付的門診醫(yī)療費最高限額從100元調(diào)整至200元；6個月以上2年以內(nèi)的，從200元調(diào)整至400元；2年以上的，從400元調(diào)整至1000元。

(二)調(diào)整參保人員住院醫(yī)療保險待遇。從2010社保年度起，降低參保人員(未成年人和大學(xué)生除外)住院醫(yī)療費負擔水平：

首次住院的，在三級、二級和一級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準分別調(diào)整為上年度全市職工平均工資的4％、2.5％、1%；二次住院及以上的，在三級、二級和一級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準分別調(diào)整為上年度全市職工平均工資的2.5％、1.5％、0.5%；退休人員減半計算。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員因住院發(fā)生的醫(yī)療費，起付標準及起付標準以上的個人負擔比例部分，可從本人個人醫(yī)療賬戶資金(包含個人健康綜合子賬戶資金)中予以支付。

(三)降低基本醫(yī)療保險參保人員家庭病床醫(yī)療費負擔。每次在三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)辦理家庭病床的標準由原來按上年度全市職工平均工資的3％、2％和1%，分別調(diào)降至2.5％、1.5％和0.5％。退休人員減半計算。

三、擴大基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶支付功能，發(fā)揮綜合保障作用

(一)調(diào)整個人醫(yī)療賬戶用于購藥、支付體檢費的使用規(guī)定。從2010社保年度起，參保人員個人醫(yī)療賬戶的購藥額度和體檢額度可以集中調(diào)劑使用，當年度未使用完的可結(jié)轉(zhuǎn)至下一社保年度的額度內(nèi)，并在本人個人醫(yī)療賬戶實際結(jié)余的資金中繼續(xù)使用。

(二)在參保人員個人醫(yī)療賬戶中設(shè)立健康綜合子賬戶，適當擴大支付功能。在每個社保年度結(jié)轉(zhuǎn)時，將個人醫(yī)療賬戶中超過一定額度的部分資金轉(zhuǎn)入健康綜合子賬戶，具體額度和支出范圍由市勞動和社會保障局、市財政局另行制定。

四、調(diào)整基本醫(yī)療保險最高支付限額，提高參保人員的基本醫(yī)療保障水平

(一)建立城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險制度。從2010社保年度起，建立居民補充醫(yī)療保險制度，解決參保居民發(fā)生統(tǒng)籌基金支付限額以上的醫(yī)療費。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出部分資金，用于商業(yè)保險公司承保后的補充醫(yī)療保險費支出。居民補充醫(yī)療保險參照職工補充醫(yī)療保險運作。

(二)擴大外來從業(yè)人員參加職工補充醫(yī)療保險的參保范圍。連續(xù)參保2年以上的外來從業(yè)人員，納入職工補充醫(yī)療保險的承保范圍，享受職工補充醫(yī)療保險的大額醫(yī)療費保障待遇；同時其在門診和住院由統(tǒng)籌基金支付的限額，由原按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的90％提高到100％。

(三)提高基本醫(yī)療保險的最高支付限額。從2010社保年度起，本市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額，從7萬元統(tǒng)一調(diào)高至10萬元，職工補充醫(yī)療保險支付限額仍按16萬元執(zhí)行。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的最高支付限額，分別達到上年度全市職工平均工資、居民年人均可支配收入的6倍以上。

(四)調(diào)整戶籍遷入不滿5年參保城鎮(zhèn)居民的社會統(tǒng)籌基金支付限額。戶籍遷入不滿一年的，社會統(tǒng)籌基金支付門診和住院醫(yī)療費的最高限額，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金最高支付限額的50％。戶籍遷入每滿一年的，社會統(tǒng)籌基金支付限額提高10％。

五、配套推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)

(一)大力支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，切實推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。對參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革并實行國家基本藥物制度及零差價的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級及以下定點的公立醫(yī)療機構(gòu)，提高門診醫(yī)療費總額控制指標。

(二)健全農(nóng)村醫(yī)療保險服務(wù)網(wǎng)，方便農(nóng)村參保居民就近獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)。將實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛鉤扶持管理或一體化管理，并達到規(guī)范化、標準化建設(shè)的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，逐步納入到基本醫(yī)療保險定點范圍，進一步方便參保人員就近就醫(yī)。

本意見自2010年7月1日開始實施，以往文件規(guī)定與本意見不一致的，按本意見執(zhí)行。