各市(州)人民政府，長白山管委會，各縣(市)人民政府，省政府各廳委辦、各直屬機構(gòu)：

《吉林省城鄉(xiāng)居民大病救治體系建設(shè)實施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。

吉林省城鄉(xiāng)居民大病救治體系建設(shè)實施方案

為貫徹落實國務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(國發(fā)[2012]11號)精神，進一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，切實減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負擔(dān)，著力解決重大疾病患者 “因病致貧、因病返貧”等問題，保障人民群眾健康，結(jié)合我省實際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以保障和改善民生為根本，以讓城鄉(xiāng)居民生活得更加美好為目標(biāo)，充分發(fā)揮政府在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌規(guī)劃、整合資源、穩(wěn)步推進，著力構(gòu)建重大疾病由救助向救治轉(zhuǎn)變的體制機制，不斷提高醫(yī)療保障水平，促進經(jīng)濟社會和諧、可持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

建立城鄉(xiāng)居民大病救治體系要堅持以人為本、因地制宜、量力而行、逐步提高的原則，優(yōu)先解決醫(yī)療費用高、患者負擔(dān)重的疾病和城鄉(xiāng)低保等困難群體。通過完善醫(yī)療保障制度，多渠道籌措資金，不斷提高大病救治水平。

三、總體目標(biāo)

由政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會共同參與，到2015年底在全省范圍內(nèi)建立起以基本醫(yī)療保險為主體，大病醫(yī)療保險或補充醫(yī)療保險為補充，醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)減免費用，民政、慈善機構(gòu)參與救助，個人適度付費的大病救治保障機制，使大病患者能夠得到及時、有效、規(guī)范的醫(yī)療救治。

四、救治對象

大病救治體系適用于參加吉林省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員。對參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)低保對象等困難群體加大大病救治的力度。

五、救治渠道

(一)逐步提高基本醫(yī)療保險的報銷比例及額度。為提高參保人員的醫(yī)療保障水平，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險要在鞏固現(xiàn)有保障水平基礎(chǔ)上，加大基金的籌措和管理力度，逐步提高報銷比例和額度。

2013年，繼續(xù)鞏固參加城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷比例和額度，提高參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村低保人員住院費用報銷額度和比例，最高報銷額度統(tǒng)一為10萬元，在縣級醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷比例提高至80%,在縣級以上醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷比例提高至65%.

(二)建立和完善大病補充醫(yī)療保險。堅持以人為本、政府主導(dǎo)、責(zé)任共擔(dān)、因地制宜，自2013年起，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度資金，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，具體按《吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》執(zhí)行。

(三)加大民政救助力度。與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度有效銜接，加強對城鄉(xiāng)低保人員等困難群體大病患者的救助工作，逐步擴大救助范圍，提高救助水平。2013年，民政部門原則上按照不低于大病患者住院費用自付部分60%的比例提供救助，將最高救助額度上浮20%,住院救助最高額度為1.2萬元(具體管理辦法由民政部門另行制定)。

(四)降低醫(yī)療費用。定點救治醫(yī)院要對“普通掛號費”等26項醫(yī)療服務(wù)收費項目進行減免，根據(jù)工作開展情況，對減免項目進行適當(dāng)調(diào)整。

2013年先行對城鄉(xiāng)低保人員住院相關(guān)費用實行減免，主要包括：普通掛號費、普通門診診查費、住院診查費、院內(nèi)會診費、肌肉注射費、一般物理降溫費和普通床位費共7項費用減免100%;血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、B超、胸透、X光拍片、肝功、兩對半、血糖、血脂、腎功、甲功、血沉、抗 “O”、類風(fēng)濕因子、心肌酶、凝血四項和血離子19項費用減免20%.

(五)降低醫(yī)療成本。積極推行臨床路徑管理工作，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，有效縮短平均住院日。推行單病種付費管理，使醫(yī)療資源利用標(biāo)準化，推進付費機制改革。積極推廣建立議價談判機制，醫(yī)保部門運用市場化機制，對大病單病種實行定額付費管理，定點醫(yī)院超出定額費用部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，有效降低醫(yī)療成本。

(六)探索建立大病救治基金。為增強大病救治能力和保障水平，探索建立由政府主導(dǎo)、多渠道籌措的大病救治基金。

各級政府從2013年開始，要在財政預(yù)算中安排專項經(jīng)費，建立大病救治基金。鼓勵慈善機構(gòu)積極參與大病救治工作，動員社會力量，多渠道募捐，建立吉林省大病救治基金，逐漸成為吉林省大病救治體系的補充經(jīng)費來源。各級慈善部門開展的大病救助項目，逐步納入吉林省大病救治體系。各級婦聯(lián)開展的婦女“兩癌”救助項目，統(tǒng)一納入吉林省大病救治體系(具體管理辦法另行制定)。

2013年，各市、縣級財政按照5元/人的標(biāo)準，省財政按照1∶1的比例進行配套，建立大病救治基金。基金首先應(yīng)用于對全省城鄉(xiāng)低保人群和其他困難群眾的大病救治工作，同時作為大病救治風(fēng)險資金。當(dāng)年剩余資金結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用，并可用于參保、參合人員提高參加大病補充醫(yī)療保險的補助資金。

六、救治程序

(一)參保(合)患者按照基本醫(yī)療保障制度規(guī)定住院，預(yù)交一定額度的住院抵押金，出院結(jié)算時，由定點醫(yī)療機構(gòu)按基本醫(yī)療保障制度的補償政策實行即時結(jié)算報銷(低?；颊撸c醫(yī)療機構(gòu)按減免政策規(guī)定先行減免，減免費用不納入報銷核定基數(shù)范圍)。

(二)結(jié)算報銷后符合規(guī)定的自付醫(yī)藥費用達到大病醫(yī)療保險救助標(biāo)準的患者，填報相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民大病保險補償申請表，由定點醫(yī)療機構(gòu)代大病保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按照大病補償政策給予補償。大病保險經(jīng)辦機構(gòu)按月預(yù)付定點醫(yī)療機構(gòu)大病保險金，對定點醫(yī)療機構(gòu)審核材料進行復(fù)審后，按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

(三)享受到城鄉(xiāng)居民大病保險補償后，低保等民政救助對象繼續(xù)申請民政醫(yī)療救助資金救助，定點醫(yī)療機構(gòu)按本級民政部門授權(quán)，依據(jù)貧困醫(yī)療救助制度，代為辦理救助手續(xù)，審核、墊付救助資金，縣級民政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)審核合格后，按月或按季度與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。

(四)享受上述大病救治補償后，自付醫(yī)療費仍然較重，且符合大病救助基金救助的患者，可申請吉林省城鄉(xiāng)居民大病救治基金救助，年度內(nèi)向縣級基金管理部門遞交吉林省城鄉(xiāng)居民大病救治基金救助申請，基金管理部門按照相關(guān)救助政策予以審核，按照基金使用程序和相關(guān)規(guī)定予以救助(具體辦法另行制定)。

(五)獲得上述救助補償后，醫(yī)藥費用負擔(dān)仍然較重的重特大疾病患者，可自愿向慈善及其他社會救助機構(gòu)申請慈善救助、社會捐助等其他救助，發(fā)揮慈善及其他社會救助機構(gòu)的作用，全面提高城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療救助水平。

到省外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的大病患者，其費用報銷及補助辦法按現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度執(zhí)行，不享受大病救治待遇。

七、保障措施

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。為保證大病救治體系有效運行，建立由省直有關(guān)部門參加的廳際協(xié)調(diào)機制，負責(zé)大病救治工作的綜合協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導(dǎo)。市、縣級政府也要建立相應(yīng)的協(xié)調(diào)機制。

(二)明確部門責(zé)任。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險、民政醫(yī)療救助以及社會慈善的協(xié)同互補作用，探索便捷高效協(xié)同模式，實現(xiàn)部門間大病患者相關(guān)信息的共享，規(guī)范工作流程，完善服務(wù)管理，既要讓大病患者方便及時享受到各項醫(yī)療保障待遇，又要避免資源的重復(fù)利用。

衛(wèi)生部門要組織實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療參?；颊呋踞t(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險服務(wù)管理等工作；城鎮(zhèn)醫(yī)保管理部門要做好城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險患者基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險服務(wù)管理工作；商業(yè)保險機構(gòu)要配合衛(wèi)生部門和城鎮(zhèn)醫(yī)保管理部門做好參?；颊叽蟛⊙a充醫(yī)療保險服務(wù)管理工作；民政部門要做好城鄉(xiāng)救助對象醫(yī)療救助服務(wù)管理工作；慈善部門要按照捐獻者的意愿，做好針對特定人群、特定疾病的醫(yī)療救助服務(wù)管理工作。

(三)制定診療規(guī)范。省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)組織制定納入救治范圍的各病種臨床路徑和診療規(guī)范，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。已有明確臨床路徑的病種，醫(yī)療機構(gòu)按照臨床路徑進行管理；對于沒有明確臨床路徑的病種，或在治療過程中出現(xiàn)變異的，醫(yī)療機構(gòu)按照相應(yīng)的診療規(guī)范進行診治。要組織制定分級診療辦法，明確省、市、縣三級醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)，逐步建立分級診療制度，規(guī)范大病患者的轉(zhuǎn)診管理。

(四)加大經(jīng)費投入。各級政府要有效整合資源，不斷加大大病救治經(jīng)費投入。財政部門要統(tǒng)籌安排參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者建立大病補充醫(yī)療保險所需經(jīng)費，加強對資金管理和使用情況的監(jiān)督檢查。

各級衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、民政、保監(jiān)等相關(guān)部門要對此項工作進行定期評估，總結(jié)經(jīng)驗，查找問題，完善措施，不斷完善并推進吉林省大病救治體系建設(shè)。

本方案自2013年1月1日起施行。

吉林省人民政府辦公廳

2012年12月27日