各縣（市）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心，各商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：

為深入貫徹《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，下同）的補(bǔ)充作用，切實(shí)提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感，決定自2021年11月1日起，開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算工作，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：

一、結(jié)算范圍

“一站式”結(jié)算是指參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的我市醫(yī)保參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后，剩余醫(yī)藥費(fèi)用符合商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（僅限于經(jīng)市醫(yī)療保障部門備案并與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息交換的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品）賠付范圍的藥品、耗材、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目費(fèi)用一并在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅支付社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后的自付部分。

二、信息交換

凡符合我市醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算規(guī)則的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，均可申請(qǐng)“一站式”結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)公司（含主承保單位或主承保單位確認(rèn)的第三方平臺(tái)）向市醫(yī)療保障信息管理部門提出“一站式”結(jié)算申請(qǐng)，按要求提供結(jié)算方案、安全等保資質(zhì)等相關(guān)材料備案審核。通過(guò)后，按照與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)約定的時(shí)間和方式將保險(xiǎn)人員信息、賠付范圍和賠付標(biāo)準(zhǔn)等通過(guò)數(shù)據(jù)接口推送到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并實(shí)時(shí)做好信息維護(hù)工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將商業(yè)保險(xiǎn)公司推送的人員信息、賠付范圍和賠付標(biāo)準(zhǔn)等維護(hù)到醫(yī)保信息系統(tǒng)。涉及“一站式”結(jié)算的相關(guān)數(shù)據(jù)接口及程序開發(fā)費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。

三、結(jié)算方式

為保障我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的，應(yīng)由商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的資金及時(shí)到賬，建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)賠付資金到賬保障機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)公司可采取直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算或指定平臺(tái)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算兩種方式。

賠付資金到賬保障機(jī)制通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司在銀行或有資格的第三方設(shè)立保證金監(jiān)管賬戶（相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)公司、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、銀行或有資格的第三方須簽訂資金監(jiān)管協(xié)議）的方式實(shí)現(xiàn)，也可采用行業(yè)管理部門或主承保公司認(rèn)可的方式實(shí)現(xiàn)。采用保證金監(jiān)管賬戶方式的，保證金額度不低于保費(fèi)的5%或預(yù)測(cè)月均理賠金額的1.2倍，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在約定結(jié)算日未收到商保理賠金的，有權(quán)憑市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的相關(guān)對(duì)賬憑據(jù)到資金監(jiān)管銀行或有資格的第三方申請(qǐng)理賠款。采用行業(yè)管理部門認(rèn)可方式的，到賬保障機(jī)制由行業(yè)管理部門自行確定。

商業(yè)保險(xiǎn)公司非因不可抗力原因一個(gè)自然年度內(nèi)出現(xiàn)3次未能按時(shí)劃轉(zhuǎn)賠付資金的，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)終止該商業(yè)保險(xiǎn)公司的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的“一站式”結(jié)算服務(wù)。

四、有關(guān)要求

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與申請(qǐng)“一站式”結(jié)算的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂合作協(xié)議，明確雙方權(quán)利和責(zé)任，做好醫(yī)保系統(tǒng)維護(hù)，并配合商業(yè)保險(xiǎn)公司做好“一站式”結(jié)算工作。

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合“一站式”結(jié)算涉及的各方面工作，確保就診的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

各商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)確立資金到賬保障機(jī)制，按約定及時(shí)支付理賠金，對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予必要的支持，積極做好本公司產(chǎn)品和“一站式”結(jié)算的解釋和宣傳工作。

大連市醫(yī)療保障局     中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)大連監(jiān)管局

2021年10月26日

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