酒政辦發(fā)[2019]129號

各縣(市、區(qū))人民政府，市政府各部門，駐酒各單位：

《酒泉市職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

酒泉市人民政府辦公室

2019年11月20日

酒泉市職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案

為全面貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(國辦發(fā)[2019]10號)和《甘肅省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》(甘政辦發(fā)[2019]95號)有關(guān)精神，做好我市職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱“兩項保險”)合并實施工作，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，全面落實習(xí)近平總書記視察甘肅重要講話和指示精神，按照“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，合并實施兩項保險，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，增強基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應(yīng)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實現(xiàn)兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。

二、主要政策

(一)統(tǒng)一參保登記。本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位及其職工，在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)同步參加生育保險。

兩項保險合并實施前，同時參加我市兩項保險的用人單位及其職工，合并實施后直接登記參加職工基本醫(yī)療保險;未同時參加兩項保險的用人單位及其職工，合并實施后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接增加未參保險種，并按合并實施后的職工基本醫(yī)療保險費率征收參保費用。合并實施后，用人單位及其職工新辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記的，不再單獨辦理生育保險參保登記。

(二)統(tǒng)一基金征繳。職工生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。用人單位應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費按照兩項保險合并后的繳費基數(shù)和繳費費率核定。其中：在職職工的繳費費率為本單位職工工資總額的8%，職工個人為本人工資總額的2%;未達(dá)到繳費年限的退休人員繳費費率保持不變?nèi)詾?%。領(lǐng)取失業(yè)保險金人員所需繳納的職工基本醫(yī)療保險費按照8%比例從失業(yè)保險基金中列支。職工醫(yī)療保險個人賬戶劃撥基數(shù)和劃撥比例保持不變。

(三)統(tǒng)一基金管理。兩項保險合并實施后不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。職工基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行社?；鹭攧?wù)制度，實行收支預(yù)決算管理。建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機制，堅持基金運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保基金安全、可持續(xù)運行。

(四)統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保部門及其經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。生育醫(yī)療費用實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。

(五)統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程,簡化辦事程序。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)，兩項保險業(yè)務(wù)經(jīng)費按年度列入同級財政預(yù)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將生育相關(guān)服務(wù)保障實行信息化管理，準(zhǔn)確反映人員參保、基金運行、待遇支付等情況，為參保職工提供高效便捷服務(wù)。

兩項保險合并實施前參加了我市職工生育保險未參加職工基本醫(yī)療保險的，其生育保險的連續(xù)繳費年限合并計算。

(六)保持生育待遇不變。兩項保險合并實施后生育待遇從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。

1.生育醫(yī)療費用包括因生育發(fā)生的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用和法律、法規(guī)規(guī)定的應(yīng)當(dāng)由基金支付的其他項目費用。

因生育發(fā)生的醫(yī)療費用指女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用。一是參保女職工產(chǎn)前檢查費實行限額結(jié)算。懷孕至住院分娩前門診產(chǎn)生的檢查費用報銷限額為1500元，低于1500元的按實際報銷，達(dá)到或高于1500元的按1500元報銷。具體由職工或者其親屬在產(chǎn)假期間持相關(guān)資料和票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。二是參保女職工因分娩和診治妊娠合并癥、生育并發(fā)癥產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，按照職工醫(yī)療保險政策規(guī)定結(jié)算。在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)因收治參保女職工妊娠合并癥和生育并發(fā)癥的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照病種付費。具體妊娠合并癥、生育并發(fā)癥病種目錄及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門另行制定。

計劃生育的醫(yī)療費用指職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、施行輸卵管或者輸精管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)、實施人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用。參保職工符合計劃生育規(guī)定，在醫(yī)療保險定點協(xié)議機構(gòu)實施計劃生育手術(shù)所發(fā)生的符合基金支付范圍的費用，由職工持相關(guān)票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，報銷限額標(biāo)準(zhǔn)為：放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器300元;避孕藥皮下埋植或取出術(shù)200元;輸卵管結(jié)扎術(shù)或輸精管阻斷術(shù)1200元;輸卵管或者輸精管復(fù)通術(shù)3000元/年;實施人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)：懷孕未滿4個月的500元，懷孕4個月以上1000元。

2.女職工在規(guī)定的產(chǎn)假期間，享受生育津貼。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》(國務(wù)院令第619號)中關(guān)于產(chǎn)假的規(guī)定執(zhí)行。女職工生育享受98天產(chǎn)假;剖腹產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假;懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

非財政撥款單位的女職工生育前單位為其連續(xù)繳費滿12個月后方可享受生育津貼待遇。生育津貼按照參保女職工按規(guī)定應(yīng)享受的生育產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實后發(fā)放給個人。具體計算標(biāo)準(zhǔn)：

生育津貼=職工生育前12月平均繳費工資/30×產(chǎn)假天數(shù)。

財政供給單位女職工生育的，給予生育津貼5000元,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實后發(fā)放給個人。

3.參保男職工配偶符合計劃生育規(guī)定生育，且未享受由社會保險支付生育醫(yī)療待遇的，其分娩發(fā)生的醫(yī)療費和產(chǎn)前檢查費憑原始票據(jù)按照參保女職工報銷標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補助。具體由男職工所在單位填寫《生育保險待遇審核表》，持該職工及配偶身份證等相關(guān)手續(xù)，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

4.以靈活就業(yè)身份參加我市職工基本醫(yī)療保險的，仍按原繳費比例繳納職工基本醫(yī)療保險費。享受因分娩和診治妊娠合并癥、生育并發(fā)癥等產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用待遇，不享受產(chǎn)前檢查費、計劃生育醫(yī)療費和生育津貼。

5.對首次參?；蛑袛嗬U費的用人單位或職工個人，按照《酒泉市職工基本醫(yī)療保險制度實施意見(修訂)》(酒政發(fā)[2015]119號)規(guī)定，統(tǒng)籌基金實行支付等待期3個月。等待期滿后，享受職工基本醫(yī)療保險和職工生育(不含生育津貼)有關(guān)醫(yī)療待遇。

三、保障措施

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項保險合并實施是黨中央、國務(wù)院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容。醫(yī)保、財政、人社、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門要各司其職，密切配合，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，確保兩項保險合并實施工作如期完成。

(二)精心組織實施。各縣(市、區(qū))人民政府、各有關(guān)部門要高度重視兩項保險合并實施工作，按照本方案要求，根據(jù)職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險參保情況等因素進行綜合分析和研究，周密組織實施，督促指導(dǎo)落實，確保2019年12月1日實現(xiàn)兩項保險合并實施。

(三)認(rèn)真監(jiān)測分析。市、縣醫(yī)保部門要跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善職工生育保險監(jiān)測指標(biāo)，根據(jù)生育保險支出需求，建立費率動態(tài)調(diào)整機制，防范風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。兩項保險合并實施后，市、縣醫(yī)保部門應(yīng)對2019年11月30日之前的職工生育保險業(yè)務(wù)運行情況開展清算。同時，市縣醫(yī)保、財政部門根據(jù)職責(zé)分工，做好兩項基金合并及賬務(wù)處理工作，于2020年3月底前將清算結(jié)果及相關(guān)材料報送市醫(yī)保局和市財政局。

(四)確保平穩(wěn)過渡。各縣(市、區(qū))要加強培訓(xùn)，提高經(jīng)辦人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力。要堅持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為平穩(wěn)推進兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。

既往生育保險政策與本實施方案不一致的，按本實施方案執(zhí)行。