各自治縣、區(qū)人民政府，本鋼，市政府各委辦局、直屬機構(gòu)：

為貫徹落實《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）文件精神，進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，經(jīng)市政府同意，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，貫徹落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）相關(guān)部署，從實際出發(fā)，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，建立健全門診共濟保障機制，將職工醫(yī)保參保人員普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，同步推進職工醫(yī)保個人賬戶改革，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)。

二、主要措施

（一）建立完善普通門診統(tǒng)籌機制。在做好群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療費用保障的基礎(chǔ)上，將在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員(含單建統(tǒng)籌人員)。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額按年度設(shè)定，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于300元,最高支付限額原則上不低于3000元，政策范圍內(nèi)基金支付比例不低于50%，待遇支付適當(dāng)向退休人員傾斜。對不同等級和類型的定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置差異化的支付比例，適當(dāng)向基層醫(yī)療機構(gòu)以及中醫(yī)、傳染病、精神疾病等?？漆t(yī)療機構(gòu)傾斜。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，逐步提高保障水平。

普通門診統(tǒng)籌基金實行支出單獨記賬，與住院和門診慢特病統(tǒng)籌基金共濟使用，不納入?yún)⒈Ｈ嘶踞t(yī)療保險封頂線累計，職工大額醫(yī)療費用補助保險不予支付。經(jīng)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷后的起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分和共付段自付部分合規(guī)醫(yī)療費用納入國家公務(wù)員醫(yī)療補助報銷范圍，按50%比例報銷。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)的定點服務(wù)機構(gòu)確定和日常管理工作。

（二）合理確定門診慢特病醫(yī)保待遇。按照全省統(tǒng)一門診慢特病保障機制的工作部署，健全完善我市門診慢特病政策。根據(jù)我市門診就醫(yī)情況和基金承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障。

（三）逐步拓展門診保障服務(wù)范圍。探索建立全市統(tǒng)一的處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及作用。逐步探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

（四）改進個人賬戶計入辦法。完善門診共濟保障機制與改進個人賬戶計入辦法同步推進。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職人員個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)2%計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額計入，計入額度以2022年（我市改革時點）退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%計入，具體標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金（含改革前原個人賬戶累計結(jié)余資金）主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買政策范圍內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。逐步探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、職工大額醫(yī)療費用補助保險、市醫(yī)療保障行政部門備案的健康商業(yè)保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用(國家政策允許的除外)、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

（六）加強醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。按照國家統(tǒng)一部署加快推進醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，穩(wěn)步推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)調(diào)推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)保基金安全防控機制，全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核,強化對門診醫(yī)療費用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題，確?；鸢踩咝А⒑侠砗弦?guī)使用。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。

（七）健全與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對普通門診服務(wù)，在按項目付費結(jié)算為主的基礎(chǔ)上，逐步探索實施門診均次定額付費、門診簽約按人頭付費或門診病種分組點數(shù)法付費等多種付費方式。其中，對基層醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費機制，加強慢性病健康管理。按照國家有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。依托醫(yī)療保障信息平臺，加強門診費用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，為完善門診付費機制奠定基礎(chǔ)。

三、組織實施

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是我市醫(yī)療保障制度建設(shè)的重大改革，涉及廣大參保職工切身利益，政策性強，社會影響面廣。各縣（區(qū)）、各部門要將建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制作為一項重要的民生工作來抓，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保落實到位。市醫(yī)療保障部門要按照遼寧省實施意見要求，結(jié)合我市實際，細化政策措施，妥善處理好改革前后的政策銜接。全市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌機制自2022年下半年開始實施。2023年年底前，市醫(yī)療保障部門牽頭開展改革實施評估工作，進一步健全門診共濟保障機制。

（二）強化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政、人力資源社會保障和市場監(jiān)督管理等相關(guān)部門要密切配合，上下聯(lián)動，形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)保部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關(guān)工作；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)費用；人力資源社會保障部門要及時提供我市退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；市場監(jiān)督管理部門要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。

（三）注重宣傳引導(dǎo)。堅持正確的輿論導(dǎo)向，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，大力宣傳職工醫(yī)保個人賬戶改革和門診共濟的重要意義，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、促進制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，及時準(zhǔn)確解讀具體政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，提升廣大參保職工的知曉度。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

本溪市人民政府辦公室

2022年6月28日