省直各參保單位：

現(xiàn)將《省直機關事業(yè)單位生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。

黑龍江省醫(yī)療保障局                黑龍江省財政廳

國家稅務總局黑龍江省稅務局

2019年10月23日

省直機關事業(yè)單位生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案

省直各參保單位：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(國辦發(fā)〔2019〕10號)和我省《關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(黑醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號)精神，做好在哈省直機關事業(yè)單位生育保險和職工基本醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱兩項保險)合并實施工作，結合實際，制定本實施方案。

一、指導思想

遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，開展省直生育、醫(yī)療兩項保險合并實施工作，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

二、主要內容

(一)參保登記。參加省直職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險，單獨參加原省直生育保險的用人單位，應到參加醫(yī)療保險的屬地參加生育保險，同時省直經(jīng)辦機構按照2019年度生育保險基金累計人均結余額向屬地轉移生育保險關系。

(二)基金征繳和管理。用人單位參加職工基本醫(yī)療保險和生育保險的實行同一繳費基數(shù)一致，費用統(tǒng)一征繳，列入職工基本醫(yī)療保險基金，不再單列生育保險基金收入，在職工醫(yī)保待遇支出中設置生育保險待遇支出項目，實現(xiàn)基金共濟。

1.繳費基數(shù)：用人單位以上年度工資總額(按國家統(tǒng)計部門規(guī)定的統(tǒng)一口徑)為繳費基數(shù)。

2.繳費費率：按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，省直在職職工用人單位繳費比例在原基礎上增加0.5個百分點，個人賬戶劃入比例不變。

(三)生育保險待遇。省直生育保險待遇按照《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護特別規(guī)定》規(guī)定執(zhí)行，包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從省直職工基本醫(yī)療保險基金中支付。

1.享受生育保險待遇條件

(1)按政策規(guī)定生育或實行計劃生育的參保職工。

(2)用人單位參加生育保險并按規(guī)定足額繳費的，參保繳費當月起可享受生育醫(yī)療費和生育津貼待遇。

2.生育醫(yī)療費用

生育醫(yī)療費用包括：生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用和法律、法規(guī)規(guī)定的其他費用。生育醫(yī)療費用設定最高支付限額，最高支付限額標準按醫(yī)療機構等級分級確定(見附件)；發(fā)生的生育醫(yī)療費用在最高支付限額內的，按照實際費用支付，超出最高支付限額的部分由個人負擔。生育醫(yī)療費用不納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金費用累計。

參保職工生育或計劃生育手術時并發(fā)癥的費用由生育保險醫(yī)療費支付。參保女職工懷孕期間或生育后因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費用，按照職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

3.生育津貼

生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)，按照女職工享受產假或享受計劃生育休假的天數(shù)計發(fā)，由用人單位統(tǒng)一領取。計算公式為：實際計發(fā)數(shù)=計發(fā)基數(shù)×12÷365×產假天數(shù)。

生育津貼支付期限：

(1)女職工生育享受98天產假；

(2)難產的，增加產假15天；

(3)生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產假15天；

(4)女職工懷孕未滿4個月流產的，享受15天產假；

(5)懷孕滿4個月流產的，享受42天產假。

4.其它

(1)生育津貼與工資不能重復領取。女職工產假期間，按規(guī)定領取生育津貼，用人單位按程序調減工資指標。

(2)退休人員只享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。

(3)參保男職工的未就業(yè)配偶(指未參加基本醫(yī)療保險)只享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇。

(4)領取失業(yè)保險金期間生育或計劃生育手術人員，只享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇。

(四)醫(yī)療服務管理與經(jīng)辦

1.省直醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂相關醫(yī)療服務協(xié)議時，將生育醫(yī)療服務有關要求和指標增加到協(xié)議內容中，定點醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行我省職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。

2.生育醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構實行直接結算。參保女職工應持社會保障卡到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的生育醫(yī)療費用，最高支付限額以內的部分由省直經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算，超出最高支付限額以上的部分由個人與定點醫(yī)療機構結算，政策范圍內的個人自付部分費用可使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付。

3.參保女職工在其他醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用，應攜帶診斷證明或病歷復印件、財稅統(tǒng)一印制的醫(yī)療費用票據(jù)、結婚證、出生醫(yī)學證明等要件到省直經(jīng)辦機構申報生育醫(yī)療費待遇。

4.生育津貼發(fā)放流程。生育津貼資金由省直經(jīng)辦機構撥付至用人單位基本賬戶，由用人單位發(fā)放給參保女職工。具體流程如下：參保人員在結算生育醫(yī)療費用后，省直經(jīng)辦機構每月生成《省直生育津貼發(fā)放情況表》，將核定的生育津貼金額撥付至用人單位?！妒≈鄙蛸N發(fā)放情況表》一式兩份，財政和用人單位各執(zhí)一份，用人單位可在經(jīng)辦窗口或網(wǎng)上服務大廳打印《省直生育津貼發(fā)放情況表》。用人單位要根據(jù)《省直生育津貼發(fā)放情況表》，填報《單位工資指標調減表》，連同《省直生育津貼發(fā)放情況表》一并報財政廳對口業(yè)務處，財政廳對口業(yè)務處據(jù)此調減單位工資指標并繳回預算處。

三、有關要求

省直生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施工作，在本通知印發(fā)之日起正式啟動，省直經(jīng)辦機構于11月底前完成未參加省直醫(yī)保的原省直生育保險參保單位向屬地移交和兩項保險信息系統(tǒng)整合工作，2020年1月1日正式實施運行。各單位要堅持正確的輿論導向，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓參保職工充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。

本意見自2020年1月1日起正式施行，此前省直生育保險政策與本意見不一致的，按本意見執(zhí)行。

生育醫(yī)療費最高支付限額標準