（式樣5-1）

（此處印制公安機關名稱）

國家賠償費用支付申請補正通知書

×公賠支補字〔××××〕×號

×××（賠償請求人姓名/名稱）：

本機關收到你提出的國家賠償費用支付申請。經審查認為：該申請材料??????（不齊全或者表述不清楚）。根據《國家賠償費用管理條例》第六條第二款的規(guī)定，請自收到本通知書之日起××日內補正以下材料：??????（需要補正的全部事項）。

收到申請的時間自收到補正材料之日起計算。

××××年××月××日

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一式二份，一份交賠償請求人、一份附卷。

制作與使用說明

一、本文書是申請支付國家賠償費用的材料不齊全或者表述不清楚的，賠償義務機關告知賠償請求人需要補正事項的文書。

二、填寫補正事項應明確需要補正的全部內容及具體要求，補正時間應合理。

（式樣5-2）

（此處印制公安機關名稱）

國家賠償費用支付申請受理通知書

×公賠支受字〔××××〕×號

×××（賠償請求人姓名/名稱）：

本機關收到你提出的國家賠償費用支付申請。經審查認為符合法定受理條件。根據《國家賠償費用管理條例》第六條第一款的規(guī)定，決定受理。

××××年××月××日

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一式二份，一份交賠償請求人、一份附卷。

制作與使用說明

本文書是賠償義務機關告知賠償請求人受理支付國家賠償費用申請的文書。

（式樣5-3）

（此處印制公安機關名稱）

國家賠償費用支付申請不予受理決定書

×公賠支不受字〔××××〕×號

賠償請求人：??????（姓名/名稱、住所等基本情況）。

本機關收到賠償請求人提出的國家賠償費用支付申請。經審查認為：??????（不予受理的事由）。根據《國家賠償費用管理條例》第六條第三款的規(guī)定，決定不予受理。

如不服本決定，可以自收到本決定書之日起十日內向??????（上一級公安機關）申請復核。

××××年××月××日

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一式二份，一份交賠償請求人、一份附卷。

制作與使用說明

一、本文書是賠償義務機關審查認為國家賠償費用支付申請不符合申請條件，決定不予受理的文書。

二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。

三、“不予受理的事由”填寫《國家賠償費用管理條例》第六條第三款規(guī)定的情形。

（式樣5-4）

（此處印制公安機關名稱）

國家賠償費用支付申請不予受理復核決定書

×公賠支核決字〔××××〕×號

賠償請求人：??????（姓名/名稱、住所等基本情況）。

賠償義務機關：??????（名稱、住所等基本情況）。

賠償請求人不服賠償義務機關作出的×公賠支不受字

〔××××〕×號國家賠償費用支付申請不予受理決定，向本機關申請復核。經審查認為：??????（作出復核決定的理由）。根據《國家賠償費用管理條例》第七條的規(guī)定，本機關決定如下：

??????（維持不予受理決定/撤銷不予受理決定，責令賠償義務機關受理）。

××××年××月××日

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一式三份，一份交賠償請求人、一份交賠償義務機關、一份附卷。

制作與使用說明

一、本文書是復核機關收到賠償請求人不服賠償費用支付申請不予受理決定的復核申請后，予以復核后作出決定的文書。

二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。

三、“賠償義務機關”填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。

四、“經審查認為”寫明復核機關對賠償費用支付申請不予受理是否合法的認定及理由。

（式樣5-5）

（此處印制公安機關名稱）

國家賠償費用支付申請書

×公賠支字〔××××〕×號

×××（財政部門名稱）：

本機關已依法受理×××（賠償請求人姓名/名稱）提出的國家賠償費用支付申請。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條第三款、《國家賠償費用管理條例》第八條的規(guī)定，現向你單位申請支付國家賠償費用??????（具體金額）。

附件：1. 賠償請求人提交的國家賠償費用支付申請書

2. 賠償請求人的身份證明材料

3. ??????（判決書/復議決定書/賠償決定書/調解書的名稱及文號）

??????

××××年××月××日

（公安機關印章或者國家賠償專用章）

一式二份，一份交財政部門、一份附卷。

制作與使用說明

本文書是賠償義務機關受理國家賠償費用支付申請后，依照預算管理權限向財政部門申請支付賠償費用的文書。